健康君說
以前我們曾經推送過有關隱形眼鏡方麵的文章，當時就有不少讀者詢問各種近視手術的問題，今天我們有幸請到丁娟博士，作為這方麵的專家，為大家做詳細介紹。
作者簡介
丁娟，清華大學生物係本科，美國俄亥俄大學分子與細胞生物學博士
最近回國探親，除了親朋好友，還和小學、初中、高中還有大學同學聚會，被問到的最多的專業問題就是近視激光手術，其次還有幹眼病、白內障、斜視、弱視、角膜塑形鏡……
今天我就根據自己所學和一些臨床經驗，為大家介紹和總結一下各類角膜屈光手術。
1. 激光手術這麼多種，有啥區別？
屈光手術矯正近視和遠視已經發展很多年了，臨床技術從最初的用刀片，到現在的全部激光，手段越來越成熟，接受手術的人也越來越多。
躺在手術台5分鍾後，不僅告別眼鏡，世界也重新變得清晰。有不少人術後最後悔的是沒有早點兒來做，而很多沒做手術的人實際是一直在糾結，要不要做，做哪個。
目前的角膜屈光手術有很多種，最成熟最常用的就是LASIK (laser-assistedin situkeratomileusis)，中文叫準分子激光原位角膜磨鑲術。美國FDA批準LASIK 適用於矯正近視不超過1100度（同時散光不超過375度），遠視不超過300度（同時散光不超過200度）， 18周歲以上的病人。
手術作用於角膜，一層薄薄的蓋在眼睛最前麵的透明膜，厚度大概0.5毫米，呈凸透鏡狀。角膜的最外層是一層很薄的上皮細胞，然後是其主要組成成分，角膜基質。近視是由於眼睛的眼軸太長導致光線不能到達視網膜造成的（圖一B），但是眼軸長度沒有手術可以改變，而改變眼睛最前麵角膜的屈光度相對較容易。
角膜激光手術的原理就是把角膜這個凸透鏡削得薄一點，減少整個眼睛的聚光能力，從而使光線重新落於視網膜上（圖一C）。而削掉的角膜組織主要是角膜基質。
圖一：近視和角膜激光手術矯正近視的原理。
具體的手術過程是（見圖二）：用激光將角膜表麵削開一瓣，掀開瓣（A），再用激光把下麵的角膜基質燒掉一定厚度（B），然後將瓣複位（C和D）。角膜屈光度因此改變，達到矯正視力的目的。
圖二：LASIK過程示意圖（圖片來源：http://www.wfeye.net/type/jzjs/LASIK/）
這個手術目前很成熟，可以根據每個人角膜的具體形狀來個性化定製手術（角膜波前像差個性化），可以利用虹膜給眼球追蹤定位。
缺點是瓣在術後有可能錯位，所以術後一段時間不能揉眼睛，也不能做劇烈運動比如高空跳水。
以前削瓣是用刀片，現在的新技術用飛秒激光。飛秒激光是一個頻率很高能量很高的激光，能夠精確而且快速地切割組織。飛秒做出角膜瓣之後，灼燒基質用的是準分子激光，因此LASIK也被稱為半飛秒。
記得我第一次看LASIK過程的視頻時嚇呆了，這麼大一個瓣切開在角膜，還掀起來，感覺肉好疼。那時距離我自己在北京協和接受LASIK手術已經10年，當時還是用刀片切開這個瓣。
而現在已經是飛秒激光切瓣了，精確度和各種角膜瓣相關的並發症都大大減少。無知者無畏，如果當年我看過這樣的視頻，恐怕就不敢去做這手術了。在了解了大量客觀的科學醫學數據之後，影響你決定的可能還是這種本能的恐懼。
如果由於工作的特殊性質比如軍人，不能在角膜上留個瓣的，可以做PRK (photorefractive keratectomy)，中文叫激光光學角膜切削術。整個角膜上皮被磨掉，然後激光去除一定厚度的角膜基質。
手術後有痛感，因為角膜上皮含有非常豐富的神經。同時因為角膜上皮需要再生修複，術後恢複期比較長。一般患者在接受LASIK手術之後立刻或者第二天就有驚豔的效果，而接受PRK的患者術後一周後才能等到視力清晰。最終效果和LASIK類似，但是由於恢複期長，術後回訪頻繁，一般不是第一選擇。
因為這個瓣的種種問題（其實已經不算大問題了），聰明的科學家和工程師們又將這個技術抬高了一個階梯，現在有了全飛秒，不磨掉角膜上皮也不需要瓣了。
全飛秒，small incision lenticule extraction (SMILE)，德國蔡司公司的技術， 在國內已經開展了幾年；FDA於2016年9月批準，用於近視100到800度，不超過50度散光，22歲以上的人群。
全飛秒手術不需要角膜瓣，也不用準分子激光，而是用全飛秒激光在角膜內部將一定的角膜基質完整切削，然後通過一個2-4mm的微小切口取出(相比之下，LASIK的角膜瓣直徑大約8-9mm)，即大功告成。圖三即顯示了全飛秒和LASIK手術角膜創口的區別。
圖三：全飛秒和LASIK手術角膜創口的區別（圖片來源：http://www.euroeyes.cn/relex-smile/）
除了技術以外，不同手術的價格也有差異。LASIK手術中如果采用最先進手段，比如飛秒削角膜瓣、波前像差個性化、虹膜定位等等，在美國大概是每隻眼2000美元，在中國大概6000-8000元人民幣（僅為大致範圍，具體價格在不同醫院可能差價較大）。PRK和LASIK 價格類似，而全飛秒比它們貴大概30%。
那麼這些技術哪個做出來效果好？
對於裸眼視力的提高本身而言，沒有大的差別；區別在於術後恢複等問題。另外，由於全飛秒的創口小，沒有角膜瓣，術後的主觀幹眼症狀輕於LASIK，角膜的神經敏感度也高於LASIK [1, 2]。
2. 屈光手術，到底要不要做？
屈光手術在美國是一個選擇性手術（elective surgery），保險不報銷，有點類似整容手術的意思；在中國也是如此。所以做不做真的是取決於個人喜好和消費觀。
不是所有人都適用於激光屈光手術，比如角膜過薄（<450微米），或者近視度數大於1100度，或者角膜有疾病或者創傷等。適合做手術的很多人，但戴框架眼鏡或者隱形眼鏡也能矯正視力。所以做手術的動力，取決於你有多想摘掉眼鏡和願不願意花這個錢。
很多人覺得戴眼鏡對於生活和運動都不方便，或者不好看，或者嫌隱形眼鏡麻煩。還有人會計算比較一生戴鏡框或者隱形的費用。有意思的是，人類的審美真不能一概而論：有屈光度正常的人為了好看戴沒有度數的鏡框；又有離不開眼鏡的600度近視患者拚命想摘掉眼鏡。
其實我們每個人生來眼睛的自然發展都是稍稍有點遠視（極少數人除外），但是現代人類文明把這個自然過程的平衡打破。就像肥胖一樣，近視發生了，醫學再拚命補救。
3. 屈光手術成功率如何？
生活中我們可能聽到過很多手術成功的個例；也有一些失敗的例子。或許身邊人的成功與失敗對個人決定和影響大於統計學的數字。但是，了解一下統計學的數字，會給我們更加客觀和全麵的認識。
對將近6萬隻做過LASIK手術的眼睛調查研究發現，最終術後裸眼視力好於0.5的比例達到99.5%，視力達到1.0或以上的占90.8%。手術矯正的度數和預期相差100 度以內的眼睛占98.6%，相差50度以內的占90.9%。隻有1.2%的患者術後不滿意[3]。
從這些數據可以看出，為什麼人們願意自掏大筆銀子來做一個不是必要的手術。當然，如果你的目標是1.0的視力，那麼還是有近十分之一的概率不能達到目標，所以要做好心理預判。
4. 屈光手術有何風險和並發症？
以LASIK為例，手術每隻眼大概需要5分鍾，用眼藥水局部麻醉，無痛，激光全程由計算機和機器控製，由於手術失誤造成的失敗很少見。
術後最常見的並發症是幹眼，大約20-55%的病人術後6個月內會有幹眼、疼痛、異物感，這是因為手術過程中切開角膜瓣並且激光灼燒角膜基質造成了神經損傷[4]。部分角膜神經會逐漸再生，但是不一定能夠回到原始狀態。
特別是那些由於幹眼不能容忍隱形眼鏡的人，尤其會發現手術後他們的幹眼更加嚴重了。好在大部分幹眼比較輕微，經常使用人工淚液可以緩解症狀。
其它的並發症都比較少見，包括角膜瓣脫落、錯位、發生皺紋、上皮細胞向內生長，眼表感染，角膜炎，等等。這些都可以在術後正確使用眼藥水預防或者在隨訪中糾正和治療。
比較可怕的是術後角膜變薄和突出（corneal ectasia），雖然發生率隻有0.04% 到0.6% [5]，但是一旦發生，後悔就來不及了。我曾經給一個年輕婦女配硬的隱形眼鏡，在此之前她曾做過LASIK手術，術前900度的近視，術後裸眼視力1.0，但一個月後出現角膜變薄和突出的並發症，導致近視和不規則散光持續發展。後來她視力穩定在近視1600度，還帶有300度不規則散光，鏡框眼鏡和軟隱形眼鏡都不能充足的矯正視力，隻能戴硬的隱形眼鏡。
增加角膜變薄和突出並發症風險的主要因素包括：
1. 需要去掉的角膜基質組織的量：灼燒掉的組織越多，越容易發生角膜變薄突出；
2. 高度近視：高度近視需要去除的組織多；
3. 角膜瓣下剩餘的組織厚度：越薄當然越不好；
4. 角膜厚度：薄的角膜更容易變形；
5. 年齡：年輕患者更容易出現這個並發症[6]。
總之就是把你的角膜削掉一大塊厚度，削掉的越多越不安全。還有一部分病人是本身就有潛在的角膜疾病，比如圓錐角膜，但術前沒有被診斷出來，做了激光手術後病情一下子快速發展。所以術前一定要做全麵的眼睛檢查，另外還要測量角膜曲率、厚度和角膜地形圖，排除潛在角膜疾病。
近年來人們在做LASIK的同時做角膜交聯，角膜交聯能夠加強角膜的機械屬性，以防止術後角膜變薄突出，或者反彈。這個方法還沒有在臨床廣泛使用，但是研究表明，在調查的673隻眼睛中，LASIK-角膜交聯術後沒有一例角膜變薄突出，並且反彈少於隻做LASIK的眼睛[7]。
5. 手術後近視會不會反彈？
人的角膜基質不會再生，一旦去除就是永久去除，這是LASIK能夠工作的前提。但是有幾種情況可能造成反彈：
一是本身的近視繼續加深，因此手術必須在過去的一年裏屈光度改變少於50度的情況下才能做。美國FDA批準LASIK的年齡是18歲以上。雖然眼睛的屈光度在18歲以後日趨穩定，但是現代生活長期大量的近距離用眼，會導致40歲的成年人也可能有緩慢的近視發展。這種近視也是眼軸增長造成的。
第二個反彈原因就是角膜的變薄和變形，雖然沒有診斷為角膜變薄突出，但是微小和緩慢的角膜變化，尤其是度數高和角膜薄的病人，近視程度可能會緩慢增長50、100度。
6. 手術後一勞永逸，永遠不用戴眼鏡了嗎？
假使手術成功，沒有任何並發症，沒有反彈，是不是這輩子就不用戴眼鏡了呢？
答案是：這輩子不需要為看遠處戴眼鏡了，但是40歲以後慢慢開始需要戴老花鏡看近處。目前的角膜激光技術隻能矯正出一個屈光度，看遠清楚的話，看近處就需要調節。當晶體老化，也就是老花眼的時候，就要戴眼鏡看近處了。
也許未來的技術會做出多個焦點的角膜塑形，這應該不是夢，因為多焦距的隱形眼鏡已經很好用了。
總結
做不做手術取決於個人喜好，屈光手術不是必需的，而且比較昂貴。
如果非常想做，而且能夠戰勝恐懼的心理，一定去醫院做完整全麵的眼科檢查，排除禁忌症。
角膜屈光激光手術的種類很多，醫生會根據你個人的身體、眼睛和生活工作方式來選擇合適的手段。
90%的人術後裸眼視力達到1.0或更好，98.8%的人術後滿意，但是術前需了解並發症，並且做好相應的心理準備。
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